Nadie está viendo el conjunto

Juan tiene 78 años, seis diagnósticos activos y once fármacos en el informe. Su cardiólogo le ha ajustado el tratamiento y ha hecho bien. Su endocrina ha intensificado el control glucémico y ha hecho bien. En rehabilitación le han pautado un programa de fortalecimiento y también han hecho bien. Cada decisión, tomada por separado, es correcta.

Juan se cayó el mes pasado en el pasillo de su casa.

Técnicamente, nada está mal hecho. Nadie actúa de forma incorrecta. Y, aun así, la sensación persiste: nadie está viendo el conjunto.

La suma de decisiones correctas no es una decisión correcta

Esto no es una anécdota ni un caso raro. Es la consecuencia previsible de aplicar guías construidas para una enfermedad a personas que tienen varias. Boyd y su equipo lo demostraron hace ya veinte años en un trabajo que sigue siendo incómodo de leer: al aplicar simultáneamente a una paciente mayor con cinco enfermedades crónicas las recomendaciones de las guías de cada una de ellas, el resultado era un régimen inasumible, con interacciones relevantes y un coste desproporcionado.

El problema es estructural. Cada guía optimiza una variable. Nadie optimiza a Juan.

En la multimorbilidad, aplicar correctamente B puede empeorar C. El control estricto que protege el riñón aumenta el riesgo de hipoglucemia. La hipoglucemia aumenta el riesgo de caída. La caída, en una persona de 78 años, es un acontecimiento que puede cambiar el resto de su vida. La cadena es perfectamente lógica y ningún eslabón contiene un error.

Lo que se pierde entre consultas

Barbara Starfield describió las cuatro propiedades que hacen que una Atención Primaria funcione: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación. No son adornos organizativos. Son las cuatro condiciones que permiten que alguien pueda ver el conjunto.

De las cuatro, la que más silenciosamente se está erosionando es la longitudinalidad: la relación mantenida en el tiempo entre una persona y un profesional que la conoce. No es sentimentalismo. Es información clínica que no está escrita en ningún sitio.

El profesional que lleva años atendiendo a Juan sabe cosas que ningún informe recoge: que este año se ha quedado viudo, que ha dejado de bajar al bar, que antes caminaba hasta el mercado y ahora no, que su hija viene los fines de semana y el resto de la semana está solo. Esa información no es contexto blando. Es exactamente lo que permite decidir si conviene intensificar un tratamiento o aliviarlo.

Cuando la longitudinalidad se rompe —por rotación de plantillas, por agendas fragmentadas, por un modelo que prioriza resolver el episodio de hoy—, esa información desaparece. Y sin ella, cada profesional hace lo único que puede hacer: aplicar la guía.

Iatrogenia organizativa

Conviene ponerle nombre a lo que le pasó a Juan, porque nombrarlo cambia dónde buscamos la solución.

No fue un error clínico. Fue el resultado acumulado de un diseño que reparte a la persona en fragmentos, hace responsable a cada fragmento de su parcela y no hace responsable a nadie del conjunto. Eso tiene nombre: iatrogenia organizativa. Daño producido no por lo que hacemos mal, sino por cómo está organizado lo que hacemos bien.

Es una distinción importante, y no solo semántica. Si el problema fuera de competencia profesional, la solución sería formar más. Si el problema es de diseño, formar más no cambia nada. Hay que rediseñar.

El daño no siempre es clínico inmediato, pero sí acumulativo.

Qué se puede rediseñar sin esperar a nadie

La respuesta habitual a esto es pedir más recursos. Son necesarios y no seré yo quien lo discuta. Pero hay decisiones de diseño que dependen del propio equipo y que no requieren autorización de nadie.

Poner por escrito quién ve el conjunto

En la mayoría de los equipos existe de hecho un profesional de referencia para cada persona compleja. Rara vez está formalizado. Formalizarlo —dejar constancia de quién integra, quién revisa la medicación completa, a quién se dirige el resto— convierte una costumbre frágil en una función del servicio.

Revisar por persona, no por patología

Una revisión anual de Juan, no de la diabetes de Juan. Con toda la medicación sobre la mesa, con sus objetivos declarados y con una pregunta explícita: de todo esto, ¿qué le está aportando hoy y qué le está costando?

Preguntar qué quiere sostener

En una trayectoria larga, la meta no siempre es el mejor parámetro analítico. A veces es seguir bajando al mercado. Escribir ese objetivo en la historia clínica lo convierte en un criterio compartido y no en una preferencia que cada profesional intuye por su cuenta.

Proteger la continuidad como se protege un recurso escaso

Porque lo es. Cada vez que una persona compleja cambia de profesional de referencia, el sistema pierde información que costó años reunir y que no está en ninguna base de datos.

Ver el conjunto es una función, no una virtud

Hay una lectura cómoda de todo esto que consiste en confiar en que siempre habrá alguien —una enfermera, un médico de familia, una hija— que se ocupe de mirar el conjunto porque es buena profesional o buena hija. Esa lectura es cómoda y es peligrosa.

¿Y cuando no hay hija? ¿O cuando la hija se cansa? ¿O cuando el profesional que llevaba diez años con Juan se traslada de centro?

Si ver el conjunto depende de la virtud individual, es cuestión de tiempo que falle. Si es una función asignada, revisada y sostenida por el equipo, deja de depender de la suerte.

Juan no necesita menos especialistas. Necesita que alguien tenga escrito, en algún sitio, que Juan es un sistema.