Enseñar a decidir, no a recordar

Álvaro es un estudiante brillante. Ha sacado un nueve en la asignatura, se sabe las pruebas de valoración con sus sensibilidades y especificidades, y podría recitar el algoritmo de cribado sin mirar los apuntes. En su primera semana de prácticas se queda en blanco delante de una señora de 62 años que ha entrado a la consulta diciendo que le duele «todo».

Álvaro no ha fallado. Le hemos evaluado en un examen que no se parece a esa consulta.

Enseñamos respuestas a quien va a vivir de las preguntas

La formación en ciencias de la salud tiene un sesgo antiguo y comprensible: enseñamos lo que es fácil de evaluar. Y lo que es fácil de evaluar es el conocimiento declarativo. Cuántos grados de flexión, qué maniobra para qué estructura, qué escala para qué constructo.

Es conocimiento necesario. Sin él no hay nada. Pero es el suelo, no el edificio.

Porque el trabajo real de un clínico no consiste en recordar información: consiste en decidir con información incompleta, en un tiempo limitado y con una persona delante que tiene sus propias prioridades. Eso no es memoria. Es razonamiento, tolerancia a la incertidumbre y criterio.

Y aquí aparece la desconexión con claridad: formamos durante cuatro años en certezas y luego enviamos a nuestros egresados a un trabajo hecho de ambigüedad.

Cómo se aprende a decidir

El razonamiento clínico no se transmite: se practica. Y se practica bajo tres condiciones que la clase magistral, por su propia naturaleza, no puede ofrecer.

Casos con información insuficiente

El caso de examen clásico da todos los datos y pide la conclusión. La consulta real da unos pocos datos y exige decidir cuáles faltan. Un caso formativo honesto empieza incompleto, obliga a preguntar y penaliza tanto la parálisis como la conclusión precipitada. Trabajar con lo que no se sabe es la competencia central, y casi nunca la entrenamos de forma explícita.

Errores sin coste

Nadie aprende a decidir si no puede equivocarse. La simulación y el trabajo con pacientes estandarizados tienen precisamente esa función: crear un espacio donde el error se produce, se ve y se analiza sin que nadie salga perjudicado. El valor no está en la tecnología del simulador. Está en lo que ocurre después.

Debriefing, que es donde ocurre el aprendizaje

La evidencia en educación médica es bastante consistente en esto: el aprendizaje de la simulación no está en la simulación, está en la conversación posterior. Y no en la que evalúa —«esto lo has hecho bien, esto mal»—, sino en la que reconstruye el razonamiento: qué viste, qué pensaste que estaba pasando, qué te hizo descartar la otra opción. Sin ese análisis, la simulación es un ejercicio caro que produce sensación de aprendizaje sin producir aprendizaje.

El profesor que se calla

Hay un cambio de rol implícito en todo esto que resulta más incómodo de lo que parece. El docente que enseña a decidir tiene que renunciar a la posición más gratificante del aula: la de quien tiene la respuesta.

Cuando un estudiante pregunta «¿y aquí qué haría usted?», la respuesta útil rara vez es la respuesta. Es «¿qué opciones ves y qué te haría elegir entre ellas?». Es una conversación más lenta, menos lucida y bastante más incómoda para todos. También es la única que construye criterio.

Esto tiene un coste que conviene nombrar: exige más tiempo por estudiante, grupos más pequeños y docentes con práctica clínica viva. Es decir, exige recursos. Fingir que se puede enseñar razonamiento clínico en un aula de ciento veinte personas con una presentación de sesenta diapositivas es la forma más eficiente de no enseñarlo.

Evaluar lo que decimos que importa

Todo esto se sostiene o se cae en la evaluación, porque la evaluación es el currículo real. Los estudiantes, con toda la lógica del mundo, estudian lo que se les pregunta. Si el examen premia recordar, aprenderán a recordar por mucho que en clase hablemos de razonamiento.

Cambiar esto no requiere refundar un plan de estudios. Requiere que una parte de la nota dependa de tres cosas que hoy casi nunca puntúan: justificar una decisión —no acertarla—, reconocer explícitamente qué información falta, y defender una alternativa razonable distinta de la propia.

El día que un estudiante pueda sacar buena nota diciendo «con estos datos no puedo decidir, necesito preguntar esto y esto», habremos alineado lo que evaluamos con lo que de verdad les vamos a pedir.

Formamos para veinte años, no para el examen de junio

Buena parte del conocimiento técnico que hoy enseñamos habrá cambiado antes de que nuestros estudiantes lleven diez años trabajando. Algunas pruebas caerán, algunas intervenciones se abandonarán y aparecerán herramientas que hoy no sabemos nombrar.

Lo que no va a cambiar es la estructura del problema: una persona que consulta, información incompleta, tiempo limitado y una decisión que hay que tomar y sostener.

Álvaro no necesitaba saber más. Necesitaba haber practicado antes esa situación exacta, con alguien al lado capaz de preguntarle por qué había pensado lo que pensó.

Eso no se aprende estudiando. Se aprende decidiendo, en un sitio donde equivocarse todavía sea gratis.