Cada vez que trato de explicar a un compañero el modelo GAP aparece la misma reacción, y suele venir de quien lleva más años en el centro: esto ya lo hacemos. Y es cierto que se hace. Lo que pasa es que se hace de una manera muy concreta, en los huecos y por acumulación de buena voluntad, y esa forma de hacerlo explica bastante bien por qué la coordinación se sostiene en unos equipos y se cae en otros sin que nadie llegue a saber del todo por qué.
Voy a intentar desgranar de dónde viene esa fragmentación, por qué no es un problema de voluntad profesional y qué cambia cuando el tiempo de coordinación deja de depender de la buena fe. Lo que no voy a hacer aquí es defender que el modelo funcione, porque el piloto todavía no ha terminado y no tengo resultados que enseñar.
11 contactos en 12 meses, y ningún plan. Ese es el recorrido que revisamos al preparar el piloto GAP-421 para una paciente con dolor persistente, y no tiene nada de excepcional: consultas a demanda, una derivación, revisiones sueltas, indicaciones que se van acumulando sin que nadie llegue a ponerlas en la misma hoja, hasta que la propia paciente se convierte en la única persona que conoce el conjunto de lo que le está pasando, aunque sea precisamente ella quien menos herramientas tiene para ordenarlo.
Y lo que más cuesta explicar de todo esto es que, visto contacto a contacto, no hay ningún error. Cada profesional hizo lo que tenía que hacer con la información que tenía delante y en el tiempo del que disponía. Nadie actuó de forma incorrecta.
El problema aparece cuando se mira el año entero.
Boyd y su equipo lo demostraron hace 20 años con un ejercicio que sigue siendo incómodo de leer: cogieron a una paciente hipotética de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, hipertensión y artrosis, aplicaron a cada una de sus enfermedades la guía de práctica clínica correspondiente, y sumaron el resultado. La paciente terminaba con 12 medicamentos, un régimen no farmacológico difícil de sostener y un coste de 406 dólares al mes en precios de 2005, con interacciones previsibles entre fármacos y entre enfermedades. ¿Quién estaba haciendo mal su trabajo? Ninguna de aquellas guías estaba mal. El problema era sumarlas.
El sistema está diseñado para atender episodios
La atención primaria resuelve bien los episodios. Ese es su punto fuerte y conviene decirlo antes de criticar nada: la accesibilidad, la capacidad de resolver en la primera visita y la proximidad son logros reales que no se sostienen solos y que cuesta mucho mantener. Lo que se fragmenta no es el episodio, es la trayectoria.
Un episodio tiene principio y final, cabe en una consulta y se puede registrar en un formulario. Una trayectoria dura meses, atraviesa a varios profesionales, cambia de dirección cuando aparece un problema nuevo y no pertenece a ninguna agenda concreta, que es justamente el motivo por el que nadie la vigila: cada profesional tiene asignado su tramo, ninguno tiene asignado el recorrido.
¿Y qué ocurre entonces con la información? Que existe, pero repartida. Está en la historia clínica, está en la cabeza de 3 o 4 profesionales que no coinciden en el tiempo y está, sobre todo, en el relato que la persona va rehaciendo en cada consulta, un relato que se desgasta y se simplifica a medida que tiene que repetirlo, y que además cambia según quién pregunte y cuánto tiempo haya para escucharlo.
No es una cuestión de voluntad profesional
Aquí es donde suele torcerse la conversación. Cuando se habla de fragmentación se acaba deslizando, casi sin querer, hacia la idea de que alguien se está coordinando poco, y de ahí a pedir más implicación, más reuniones o más registros hay un paso muy corto. Es un camino cómodo porque no cuesta dinero, pero descansa sobre un supuesto falso: que el tiempo de coordinación existe y solo hay que usarlo mejor.
No existe. La coordinación que hoy funciona en los centros de salud se hace en los pasillos, entre paciente y paciente, por mensajería interna a deshoras o directamente fuera del horario, y eso significa que se está regalando. Al profesional que la sostiene no se le reconoce en la agenda, y al que no puede sostenerla no se le puede reprochar nada, porque no se le ha dado.
Un sistema que depende del trabajo invisible de sus profesionales no tiene un problema de actitud. Tiene un problema de diseño.
Y conviene recordar por qué esto importa más allá de la comodidad de la plantilla. Starfield dedicó buena parte de su trabajo a mostrar que los sistemas con una atención primaria fuerte obtienen mejores resultados en salud y los distribuyen de forma más equitativa entre grupos de población, un hallazgo que se sostiene tanto comparando países como dentro de un mismo país. Cuando Macinko, Starfield y Shi midieron 18 países de la OCDE entre 1970 y 1998, las características que se asociaron a menor mortalidad no fueron el número de médicos ni el gasto sanitario, sino rasgos organizativos concretos: la longitudinalidad, la coordinación y la orientación comunitaria. La continuidad no es un valor blando que se añade cuando sobra tiempo. Es uno de los mecanismos por los que la atención primaria produce salud.
Qué cambia cuando el tiempo se protege
El modelo GAP (Gestión de la Atención Personalizada) parte de una idea deliberadamente modesta: no crear ninguna estructura nueva, no añadir profesionales y no ampliar la cartera de servicios, sino abrir una ventana temporal de coordinación intensiva alrededor de las personas cuya trayectoria se ha roto, y cerrarla.
En el piloto que estamos desarrollando en 3 centros de salud de la Dirección Asistencial Sureste de Madrid esa ventana dura 6 semanas como máximo, con criterios de activación trazables y un cierre obligatorio que devuelve a la persona al circuito habitual con un plan que puede entender. La coordinación ocupa 15-20 minutos semanales, está reservada en agenda antes de activar nada y suma 3-4 horas por ventana completa (1,5 h de cuestionarios y 2 h de coordinación formalizada). Si los huecos no están protegidos, el caso no se activa. La regla es dura a propósito, porque una coordinación que depende de la buena voluntad es exactamente la que ya tenemos.
Merece la pena detenerse en la comparación, porque el argumento económico suele darse por perdido de antemano: 3-4 horas repartidas en 6 semanas frente al coste real de una trayectoria que se prolonga 12 meses, con sus 11 contactos, sus derivaciones sucesivas y sus mensajes contradictorios. La pregunta no es si podemos permitirnos coordinar. Es qué estamos pagando por no hacerlo.
Lo que queda por demostrar
El piloto todavía no ha terminado, así que lo anterior describe un mecanismo y una apuesta, no un resultado. Sabemos cuánto tiempo cuesta la ventana porque está medido en agenda, y sabremos si compensa cuando tengamos los datos de cierre, la carga declarada por los profesionales y lo que digan las personas atendidas sobre si entendieron su plan.
Mientras tanto, hay una conclusión que sí se sostiene sin esperar a ningún resultado, y es la que da sentido a todo lo demás: si la trayectoria de una persona depende de que alguien, en algún momento, decida ocuparse de ella por su cuenta y sin tiempo asignado, entonces no hay continuidad asistencial. Hay suerte.
Referencias
Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294(6):716-24. doi:10.1001/jama.294.6.716
Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003;38(3):831-65. doi:10.1111/1475-6773.00149
Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi:10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x
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