¿Neurodinamia o masaje para mejorar las agujetas?
octubre 14, 2017

Caso Clínico: Dolor ¿de codo?..¿Cervical?

Retomando una antigua costumbre del blog, cuando aún pretendía ser un punto de encuentro y colaboración entre fisioterapeutas de atención primaria, hoy os traigo una entrada de una compañera a la que cedo gustosamente el espacio para compartir con vosotros un caso clínico que me resulta interesante comentar, no por la complejidad del razonamiento en sí, o por lo peculiar del diagnóstico diferencial, sino precisamente por lo habitual que es en las consultas de fisioterapia de atención primaria este tipo de situaciones, y para que nos sirva de punto de partida para algunas reflexiones. Patricia Moreno (@Hallia_) es fisioterapeuta de Atención Primaria en un centro de salud de Alcalá de Henares, como comentaba antes, una consulta cualquiera de un lugar cualquiera… os dejo con sus palabras:

Caso Clínico:

Mujer, 51 años. Camarera, de baja desde hace 6 meses. Acude a la consulta de fisioterapia en atención primaria derivada por su médico de familia siendo el motivo de consulta contractura cervical. En su historia veo un episodio de mareos en el que está hecha la derivación a fisioterapia. Cuando acude a consulta, me habla de que le duele el brazo izquierdo también. Al mirarla se observa como su miembro superior izquierdo va muy pegado al cuerpo, con poco movimiento espontáneo. Lleva con los mareos un año, con dolor en codo izquierdo 2 años. En algún momento de esos dos años empezó a tener dolor en el resto del miembro superior, en trapecio superior. Al preguntarle refiere dolor hasta la mano, hinchazón en los dedos 2º y 3º, y dolor tipo descarga en el miembro superior izquierdo estando en reposo, así como parestesias nocturnas. El dolor de cuello lo describe “como si una garra me apretara el cuello, y más fuerte al final del día”.

Llegados a este punto me hace una observación: “Me han visto muchos médicos y fisioterapeutas, pero nadie me ha preguntado tanto como usted”.

Y tanto. En 2 años han sido 5 traumatólogos, 2 rehabilitadores, fisioterapeutas en atención primaria y especializada, al menos 2 médicos de familia diferentes, y médicos y fisioterapeutas en su mutua de accidentes de trabajo. Al menos 13 profesionales sanitarios diferentes. Dice que le han hecho “de todo”: corrientes, láser, todo tipo de electroterapia, ejercicios… Según la historia, con buena adherencia. Fue infiltrada en el codo inicialmente sin mejoría. Cuando empezó a referir dolor en el hombro y brazo, se le hizo una radiografía del hombro (Juicio: acromion tipo 2). También se le hizo una radiografía de cervicales sin hallazgos significativos. A pesar de no haber obtenido beneficios con la primera infiltración en codo, se le hizo una segunda, otro traumatólogo diferente. Como tras esta la paciente notó leve mejoría (quien sabe si por eso), se le hizo otra más, sin cambios, y creo recordar que una 4ª, no vaya a ser que los médicos anteriores no hayan sabido hacerlo bien.

Si alguien le hubiera preguntado qué le aliviaba el dolor, ella habría respondido (como me lo dijo a mí) que sujetarse el brazo como si lo llevara en cabestrillo, colocar la mano en el bolsillo del pantalón o el abrigo, y colocarse cojines bajo el brazo por la noche para poder dormir.

Llegados a este punto le mencioné que su problema no estaba en el codo. “¿Y qué me pasa entonces?” “Voy a explorarte y lo vemos, pero si el problema fuera el codo no te dolería desde el cuello, no tendrías hormigueos (tened en cuenta que han estado tratándola como si tuviera una tendinopatía del origen común de los extensores de muñeca y dedos), no se te hincharían los dedos ni tendrías descargas con sensación eléctrica en todo al brazo”.

En la exploración, hipoestesia al frío y tacto en cara lateral de brazo y antebrazo, hiperestesia al pinchazo en yema de 3er dedo, reflejos simétricos aunque algo disminuido el del braquiorradial en comparación con el lado derecho. Refirió dolor al testar bíceps, extensores del carpo y extensores de los dedos, y falta de fuerza en los 3 con respecto al resto de pruebas de fuerza. Había dolor a la palpación del plexo braquial en el lado izquierdo, y en todo el recorrido del nervio radial, siendo normal la respuesta a la palpación del nervio mediano y con test de Tinel negativo en el carpo. En los test neurodinámicos, el ULNT2b fue positivo con síntomas en antebrazo que disminuían al disminuir la depresión escapular.

 Con toda esta información, y sin tiempo para hacer más, le pedí que se volviera a sentar, y le expliqué que el problema era que uno de los nervios de su brazo izquierdo, el radial, estaba irritado, y que necesitamos que aliviarlo para que pueda ir retomando sus actividades diarias poco a poco. Le indico pautas de reposo para alivio de los síntomas (algunas de las cuáles, como había comentado antes, ya estaba haciendo por sí misma), un pequeño ejercicio para empezar a movilizar de forma suave y que no irrite, y la cito para iniciar tratamiento a la vuelta de vacaciones.

 Reconozco que quedaron olvidados los mareos, motivo principal de consulta según su médico, pero el problema real de esta paciente, su verdadera preocupación, era su brazo izquierdo. Escuchando su historia, es algo que no pude obviar.

Patricia Moreno Carrero

Fisioterapeuta CS Miguel de Cervantes

Alcalá de Henares. Madrid

  • Este tipo de situaciones, de pacientes rebotados de varias consultas de distintos profesionales que acaban en la consulta del fisioterapeuta de atención primaria, es una oportunidad de oro para hacer una revaluación del enfoque terapéutico que han recibido hasta el momento. Si en tanto tiempo los tratamientos no han funcionado, ¿hay algo que nos hemos dejado?. Hay compañeros que simplemente se centran en aplicar un procedimiento que consideran adecuado para el diagnóstico emitido por el médico, pero estas oportunidades para demostrar nuestra competencia en valoración en profundidad del aparato locomotor, en relación a aspectos relacionados con función y dolor, no podemos desaprovecharlas.

  • Javier Montes Fernandez

    Interesante caso. La evaluación es la clave, y a menudo se realizan tratamientos sin saber qué estamos tratando. Pienso que además de realizar la exploración física antes sería conveniente pasar a la paciente el LANSS o alguna escala para dolor neuropatico .En la exploración en este caso por una parte se encuentran indicios de irritación y sensibilización del tejido neural, como son los test neurodinámicos anormales y el dolor a la palpacion del tejido neural y, por otra parte hay indicios de compresión neural con alteraciones de los reflejos y pérdida de fuerza. Habría que evaluar tambien los movimientos cervicales para diferenciar un poco más. El tratamiento debe ser diferente; Si estamos ante una sensibilización del tejido neural sólo, el tratamiento iría orientado a ír movilizando y desensibilizando el tejido con técnicas neurodinamica etc; mientras que si hay como parece componentes de compresion neural habría que comenzar creando espacio para en fases posteriores tratar la sensibilización. Si en el LANSS puntua más de 12 el tratamiento sería asimismo diferente. Muchas gracias por compartir el caso.

    • Patricia Moreno

      Hola Javier. Muchas gracias por tu comentario. En las primera visitas de Atención Primaria en los centros de la Comunidad de Madrid tenemos 20 minutos para hacer la anamnesis y exploración del paciente y registrar toda esa información en la historia. Estoy de acuerdo en que faltan cosas, tengo el DN4 o el LANSS(modo abreviado) pendientes, pero no disponía de más tiempo en esa consulta. Por eso no exploré cervicales, interfases, y algún otro test que me habría gustado, como el Spurling o el de distracción para intentar estar más segura de si es una neuropatía periférica o una radiculopatía, por lo que quedan pendientes para la siguiente vez que la vea. La disponibilidad de tiempo en AP es reducida, y con este caso quería exponer, como ha comentado Raúl ya, que podemos hacer más que ceñirnos al diagnóstico que nos viene marcado. De hecho, si me hubiera ceñido a él y lo que estaba en la historia de AP, no debería siquiera haberle explorado el MS.
      Dado que era el motivo de consulta principal de la paciente, decidí centrarme en el MS, hacer una exploración lo mejor posible con el tiempo de que disponía y explicarle a la paciente qué era lo que le estaba pasando, y me pareció prioritario frente a hacer más exploraciones, añadido al riesgo de aumentar la irritación de un tejido neural ya sensibilizado.
      A mí la puntuación del LANSS me parece más útil como un dato más a sumar hacia el diagnóstico y como reevaluación posterior, no tanto para dirigir el tratamiento, que considero más importante basarlo en la respuesta clínica del paciente a las exploraciones, técnicas y ejercicios que hagamos.
      De nuevo, muchísimas gracias por tu comentario, y lo tendré en cuenta para cuando vuelva a ver a la paciente.
      Un saludo.

      • Como apunte, en el grupo de Motion in Brains desarrollamos la adaptación transcultural y validación de la versión española de la escala autoadministrada de Leeds, (S-LANSS), que ayuda a que el autoreporte sea completo y reduce sesgos del evaluador externo para la parte de valoración sensorial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939112

      • Javier Montes Fernandez

        Hola Patricia, pienso que para el tiempo tan limitado que tenías disponible has hecho un gran trabajo. Mi comentario iba precisamente dirigido a diferenciar rápidamente el problema de la paciente para orientar el tratamiento, veo que ya lo habías tenido en cuenta pero todo lleva su tiempo y coincido en que se puede continuar con la evaluación en siguientes sesiones. Además tranquilizar y explicar el problema al paciente tal como has hecho me parece genial. En cuanto al LANSS y DN4, en mi opinión son necesariamente útiles para orientar el tratamiento, pues los pacientes con altas puntuaciones no responden normalmente al tratamiento físico y requieren otro tipo de intervenciones. Por otra parte en caso de que se trate de un cuadro mixto entre a) neuropatía / radiculopatía compresiva y b) sensibilización/aumento de la mecanosensibilidad neural en mi opinión se debería prestar más atención al principio al componente compresivo, e ir reevaluando entre sesiones reflejos,sensibilidad y fuerza (muy pendiente de que no se agrava el problema). En cuanto se normaliza lo anterior se debería progresar y comenzar a prestar atención al componente de sensibilización neural si persiste. Muchas gracias a ti de nuevo por compartir el caso y por responder tan amablemente mi comentario anterior. Saludos cordiales y felicidades por tu trabajo.

        • Patricia Moreno

          Hola Javier. Gracias de nuevo. Totalmente de acuerdo en que en caso de haber lesión neural y no solo una mecanosensibilidad es prioritario el componente neuropático. Sin bajar la irritabilidad y sensibilización del nervio no se logrará un avance. La semana que viene empezamos el tratamiento, así que en un par de semanas más o menos espero poder ir contando qué tal se da. Un saludo.

  • Héctor Manuel Angola G

    Estimados, un gusto saludarlos desde Chile. Pido disculpas desde ya por mi intromisión en su blog, pero me parece muy interesante su página y los temas que ustedes publican y discuten. ¿Por qué digo que soy un entrometido? Porque soy traumatólogo y, aunque nuestra formación es casi 100% quirúrgica, créanme que en mi consulta pública y privada más del 90% de los pacientes consultan por dolor en alguna parte del cuerpo. Por lo que me he motivado durante los últimos 6 años a investigar y tratar el dolor, específicamente el dolor crónico, pues el agudo, generalmente postraumático, no requiere de mucha ciencia para diagnosticarlo y tratarlo; no así el dolor crónico, el cual considero en muchos casos un reto diagnóstico, más sabiendo que en mi formación clínica es poco, por no decir nada, el tiempo que dedican nuestros mentores a esta materia, por lo que entiendo por qué a casi todo dolor articular le buscamos el lado quirúrgico como principal respuesta terapéutica.

    Aquí en Chile mi contacto es con los kinesiólogos, a quienes considero mi mano derecha a la hora de tratar estos pacientes y con quienes consulto su opinión y, algunas veces, examinamos pacientes en conjunto en búsqueda de un diagnostico preciso y un tratamiento en equipo. Considero que el kinesiólogo/fisioterapeuta esta muy bien formado académicamente para diagnosticar y tratar el dolor crónico y, entiendo, por qué ustedes en muchos casos están en desacuerdo con los diagnósticos que hacemos tanto médicos de atención primaria, de familia y traumatólogos. Por eso me gustaría intercambiar opiniones con ustedes, aportar de lo poco que he aprendido en mi experiencia y, sobre todo, aprender de ustedes. Es mi deseo formar en mi hospital una unidad para la atención del dolor musculoesquelético crónico, que sea multidisciplinaria y que incluya un componente docente para entrenar a estos colegas de atención primaria y así podamos mejorar la precisión diagnostica y el tratamiento de estos pacientes que padecen dolor crónico que los discapacita e incapacita por mucho tiempo. Espero que me acepten como parte de su blog. Gracias por su tiempo.

    Héctor Manuel Angola G.

    • Bienvenido Héctor, cualquier comentario con intención de aportar y de crecer es bienvenido. Un saludo

      • Héctor Manuel Angola G

        ¡Gracias por la bienvenida, amigos!!!

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies