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Caso Clínico: Dolor ¿de codo?..¿Cervical?

Retomando una antigua costumbre del blog, cuando aún pretendía ser un punto de encuentro y colaboración entre fisioterapeutas de atención primaria, hoy os traigo una entrada de una compañera a la que cedo gustosamente el espacio para compartir con vosotros un caso clínico que me resulta interesante comentar, no por la complejidad del razonamiento en sí, o por lo peculiar del diagnóstico diferencial, sino precisamente por lo habitual que es en las consultas de fisioterapia de atención primaria este tipo de situaciones, y para que nos sirva de punto de partida para algunas reflexiones. Patricia Moreno (@Hallia_) es fisioterapeuta de Atención Primaria en un centro de salud de Alcalá de Henares, como comentaba antes, una consulta cualquiera de un lugar cualquiera… os dejo con sus palabras:

Caso Clínico:

Mujer, 51 años. Camarera, de baja desde hace 6 meses. Acude a la consulta de fisioterapia en atención primaria derivada por su médico de familia siendo el motivo de consulta contractura cervical. En su historia veo un episodio de mareos en el que está hecha la derivación a fisioterapia. Cuando acude a consulta, me habla de que le duele el brazo izquierdo también. Al mirarla se observa como su miembro superior izquierdo va muy pegado al cuerpo, con poco movimiento espontáneo. Lleva con los mareos un año, con dolor en codo izquierdo 2 años. En algún momento de esos dos años empezó a tener dolor en el resto del miembro superior, en trapecio superior. Al preguntarle refiere dolor hasta la mano, hinchazón en los dedos 2º y 3º, y dolor tipo descarga en el miembro superior izquierdo estando en reposo, así como parestesias nocturnas. El dolor de cuello lo describe “como si una garra me apretara el cuello, y más fuerte al final del día”.

Llegados a este punto me hace una observación: “Me han visto muchos médicos y fisioterapeutas, pero nadie me ha preguntado tanto como usted”.

Y tanto. En 2 años han sido 5 traumatólogos, 2 rehabilitadores, fisioterapeutas en atención primaria y especializada, al menos 2 médicos de familia diferentes, y médicos y fisioterapeutas en su mutua de accidentes de trabajo. Al menos 13 profesionales sanitarios diferentes. Dice que le han hecho “de todo”: corrientes, láser, todo tipo de electroterapia, ejercicios… Según la historia, con buena adherencia. Fue infiltrada en el codo inicialmente sin mejoría. Cuando empezó a referir dolor en el hombro y brazo, se le hizo una radiografía del hombro (Juicio: acromion tipo 2). También se le hizo una radiografía de cervicales sin hallazgos significativos. A pesar de no haber obtenido beneficios con la primera infiltración en codo, se le hizo una segunda, otro traumatólogo diferente. Como tras esta la paciente notó leve mejoría (quien sabe si por eso), se le hizo otra más, sin cambios, y creo recordar que una 4ª, no vaya a ser que los médicos anteriores no hayan sabido hacerlo bien.

Si alguien le hubiera preguntado qué le aliviaba el dolor, ella habría respondido (como me lo dijo a mí) que sujetarse el brazo como si lo llevara en cabestrillo, colocar la mano en el bolsillo del pantalón o el abrigo, y colocarse cojines bajo el brazo por la noche para poder dormir.

Llegados a este punto le mencioné que su problema no estaba en el codo. “¿Y qué me pasa entonces?” “Voy a explorarte y lo vemos, pero si el problema fuera el codo no te dolería desde el cuello, no tendrías hormigueos (tened en cuenta que han estado tratándola como si tuviera una tendinopatía del origen común de los extensores de muñeca y dedos), no se te hincharían los dedos ni tendrías descargas con sensación eléctrica en todo al brazo”.

En la exploración, hipoestesia al frío y tacto en cara lateral de brazo y antebrazo, hiperestesia al pinchazo en yema de 3er dedo, reflejos simétricos aunque algo disminuido el del braquiorradial en comparación con el lado derecho. Refirió dolor al testar bíceps, extensores del carpo y extensores de los dedos, y falta de fuerza en los 3 con respecto al resto de pruebas de fuerza. Había dolor a la palpación del plexo braquial en el lado izquierdo, y en todo el recorrido del nervio radial, siendo normal la respuesta a la palpación del nervio mediano y con test de Tinel negativo en el carpo. En los test neurodinámicos, el ULNT2b fue positivo con síntomas en antebrazo que disminuían al disminuir la depresión escapular.

 Con toda esta información, y sin tiempo para hacer más, le pedí que se volviera a sentar, y le expliqué que el problema era que uno de los nervios de su brazo izquierdo, el radial, estaba irritado, y que necesitamos que aliviarlo para que pueda ir retomando sus actividades diarias poco a poco. Le indico pautas de reposo para alivio de los síntomas (algunas de las cuáles, como había comentado antes, ya estaba haciendo por sí misma), un pequeño ejercicio para empezar a movilizar de forma suave y que no irrite, y la cito para iniciar tratamiento a la vuelta de vacaciones.

 Reconozco que quedaron olvidados los mareos, motivo principal de consulta según su médico, pero el problema real de esta paciente, su verdadera preocupación, era su brazo izquierdo. Escuchando su historia, es algo que no pude obviar.

Patricia Moreno Carrero

Fisioterapeuta CS Miguel de Cervantes

Alcalá de Henares. Madrid

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